Wie viel übernimmt die Krankenkasse bei einer künstlichen Befruchtung?
Pauschal lässt sich diese Kernfrage nicht beantworten. Ein großer Einflussfaktor ist immer die persönliche Versicherungssituation. Hiervon ausgehend können die jeweiligen Voraussetzungen je nach der persönlichen Lebenssituation erfüllt werden oder auch nicht. Es gibt Ähnlichkeiten bei allen Möglichkeiten, dennoch sind die Unterschiede groß. Während die gesetzliche Krankenkasse 50 % der Kosten übernehmen kann, können bei der privaten Krankenkasse bis zu 100 % der Kosten übernommen werden.
Nachfolgend zeigen wir die Unterschiede zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung auf. Ebenso erfahren Sie, was ein Selbstzahler ist.
Gesetzliche Krankenversicherung:
Gemäß dem Sozialgesetzbuch (§27a SGB V) gelten die Voraussetzungen und Regelungen für die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft.
Voraussetzungen gemäß §27a SGB V:
Lebensstand:
- Das Paar muss verheiratet sein.
- Verwendung der Ei- und Samenzellen beider Partner.
Alter:
- Beide Partner müssen mindestens 25 Jahre alt sein.
- Höchstalter Frau: 40 Jahre
- Höchstalter Mann: 50 Jahre
Behandlung:
- Die Durchführung muss medizinisch notwendig sein. Hierfür wurden bestimmte Grenzwerte festgelegt (z.B. Spermiogramm).
- Es wird eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit benötigt. Dabei muss auf die ausreichenden Erfolgsaussichten hingewiesen werden.
Vorunter-suchungen:
- Beide Partner müssen einen HIV-Test durchführen lassen.
- Bei der Frau muss ein umfassender Impfschutz vorhanden sein.
Beratung:
- Durch einen Arzt, der die Behandlung nicht durchführt, muss eine Beratung, hinsichtlich der medizinischen und psychosozialen Aspekten erfolgen.
P4B-Hinweis:
Gesetzlichen Krankenkasse ist es nicht erlaubt, unverheiratete Paare zu unterstützen.
Die IVM-Methode wird nicht komplett übernommen, da diese noch kein Standardverfahren ist. Dennoch sind Teile dieser Methode der IVF-Behandlung sehr ähnlich und daher kann die Chance einer teilweisen Kostenübernahme entstehen.
Es gibt eine Deckelung der Kostenübernahme der Behandlungen:
Deckelung:
8 Zyklen Insemination ohne Hormontherapie
+
3 Zyklen Insemination mit Hormontherapie
+
3 Zyklen IVF oder ICSI
Wird die Behandlung im Ausland durchgeführt, kann eine Kostenübernahme nur in Höhe des Betrages, der in Deutschland anfallen würde, erfolgen. Außerdem muss die Behandlung dem deutschen Embryonenschutzgesetz entsprechen.
P4B-Hinweis:
Informieren Sie sich im Voraus über die Voraussetzungen und Möglichkeiten der Kostenübernahme Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung!
Zusatzinfos: Kryokonservierung
Seit dem 1. Juli 2021 gilt gemäß dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) die Übernahme der Kosten der Kryokonservierung von Keimzellen. Eine rückwirkende Kostenübernahme kann nicht beantragt werden. Die Kostenübernahme erfolgt, wenn die Kryokonservierung medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durchführen zu können. Das Gesetz greift, wenn eine Person erkrankt (z.B. Krebs) ist und sich einer Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie unterziehen muss. So gab es bis 2016 in Deutschland etwa 492.090 Krebs-Neuerkrankungen. Aufgrund des medizinischen Standards liegen die Heilungschancen bei einer Krebserkrankung bei 80%.
Wer hat Anspruch auf die Kostenübernahme bei der Kryokonservierung durch die Krankenkasse?
Zum Zeitpunkt der Keimzellentnahme müssen die Voraussetzungen (z.B. verheiratet oder Mindestalter 25 Jahre) gemäß dem §27a SGB V nicht erfüllt sein. Wird zu einem späteren Zeitpunkt eine künstliche Befruchtung (IVF/ICSI) mit den entnommenen Keimzellen durchgeführt, müssen die Voraussetzungen des Sozialgesetzbuchs erfüllt sein.
Was ist eine keimzellschädigende Therapie?
- Operative Entfernung von Keimdrüsen
- Strahlentherapie mit einer zu erwartenden Schädigung der Keimdrüsen
- Potenziell fruchtbarkeitsschädigende Medikamente
Der behandelnde Arzt entscheidet, ob es sich bei der Behandlung um eine keimzellschädigende Therapie handelt.
Welche Kosten werden übernommen?
Zum derzeitigen Stand werden alle Kosten der Kryokonservierung übernommen. Dies beinhaltet die Entnahme, Aufbereitung, Lagerung und auch das spätere Auftauen. Noch nicht übernommen werden die Kosten für die Entnahme und das Lagern von Eierstockgewebe.
Folgende Maßnahmen werden bezahlt:
- Umfassende Beratung und Aufklärung durch einen Reproduktionsmediziner
- Frauen: Laboruntersuchungen auf Infektionen (innerhalb 3 Monate vor der Entnahme), Bestimmung des Hormonspiegels, Ultraschalluntersuchung, Eizellentnahme, Hormontherapie ab 18 Jahren
- Männer: Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung der Samen ab der Pubertät, Entnahme Hodengewebe zur Gewinnung von Samen (wenn notwendig)
P4B-Hinweis:
Informieren Sie sich im Voraus und lassen Sie sich umfassend beraten! Die 3. IVF oder ICSI-Behandlung wird nur dann zur Hälfte bezahlt, wenn es in beiden vorherigen Behandlungen zu einer Befruchtung einer Eizelle im Labor gekommen ist. Nach der Geburt eines Kindes findet die Zählung der Behandlungsversuche von Beginn an, statt.
Private Krankenversicherung:
Die Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung ist bei den privaten Krankenversicherungen unterschiedlich geregelt. Die Krankenkassen sind nicht zu einer Übernahme der Kosten verpflichtet, wenn es sich um keine organische Ursache (z.B. Unfruchtbarkeit) für die Kinderlosigkeit handelt. Teilweise werden die Leistungen bei privat Versicherten zu 100 % übernommen. Bei der Durchführung einer künstlichen Befruchtung im Ausland, muss die Krankenversicherung die Kosten nicht übernehmen. Wenn der Versicherungsvertrag die Kostenübernahme jedoch regelt, können die Kosten übernommen werden.
Die beantragenden Personen müssen nicht zwingend verheiratet sein und es gibt bei privaten Krankenkassen keine allgemeingeltende Altersgrenze. Es ist auch keine Höchstanzahl der Behandlungen festgelegt.
P4B-Hinweis: Informieren Sie sich im Voraus genauestens über die individuellen Regelungen Ihrer privaten Krankenversicherung!
Private Krankenversicherungen agieren nach dem Verursacherprinzip. Die ungewollte Kinderlosigkeit allein reicht nicht aus, es muss eine körperliche Ursache für die Kinderlosigkeit medizinisch festgestellt worden sein. Es zählt, wer der Verursacher der ungewollten Kinderlosigkeit ist und dadurch werden auch die Kosten des Partners übernommen. Die privat versicherte Person steht dadurch in der Beweispflicht gegenüber seiner privaten Krankenversicherung. Ist es nicht möglich, die Beweispflicht zu erfüllen, ist die Kostenübernahme gegenüber der privaten Krankenkasse nicht möglich.
Beispiel-Szenarien (ein Partner gesetzlich und ein Partner privat versichert):
Selbstzahler:
Sind die Voraussetzungen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfüllbar oder gegeben, müssen die Kosten der künstlichen Befruchtung selbst getragen werden.
Wann muss die künstliche Befruchtung selbst bezahlt werden?
- Wenn das gesetzlich versicherte Paar nicht verheiratet ist.
- Wenn die Altersgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung überschritten wurden (Frau > 40 Jahre / Mann > 50 Jahre)
- Ab dem 9. Zyklus der Insemination ohne Hormontherapie.
- Ab dem 4. Zyklus der Insemination mit Hormontherapie.
- Ab dem 4. Zyklus IVF oder ICSI.
- In der Vergangenheit wurde eine Sterilisation durchgeführt, die medizinisch nicht notwendig war.
- Wenn eine Samen- oder Eizellspende notwendig ist.